一、 情况简述：
患者，女，62岁。原患系统系红斑狼疮多年，现因治疗骨质疏松需要于2016.1.27早晨口服一片阿仑磷酸钠。患者2016.1.30行康复治疗时被治疗师发现腰背部及中腹部皮疹，下肢少量皮疹，患者诉皮疹病史已有两天。予以停用氯诺昔康、雷尼替丁、铝碳酸镁。并根据皮肤科门诊建议使用左西替利嗪抗过敏治疗，炉甘石外用。1.31患者皮疹增多，颜面部亦出现皮疹。予停用除羟氯喹片、碳酸钙胶囊、泼尼松外所有药物及物理治疗。再次请皮肤科会诊，加用维生素C、赛庚啶。后请肾内科、风湿科、呼吸科多学科会诊，建议停用羟氯喹、碳酸钙；口服药物仅使用左西替利嗪、赛庚啶、奥美拉唑，同时予0.9%NS 100ml+甲强龙40mg/bid静脉滴注；5%GS 250ml+维生素C3.0+葡萄糖酸钙 15ml 静滴 qd，同时嘱患者清淡饮食。监测血常规、肾功能、电解质、血沉、CRP、补体尿常规等相关检查，密切关注患者检查结果。经多学科专家会诊意见及患者血液学检查结果，
二、分析处理：
1、查阅阿仑磷酸钠片相关的药品不良反应/事件资料和报告：
适应症: 适用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症，以预防髋部和脊柱骨折（椎骨压缩性骨折）。
适用于治疗男性骨质疏松以增加骨量。
用法用量: 本品必须在每天第一次进食、喝饮料或应用其他药物治疗之前的至少半小时，用白水送服，因为其他饮料（包括矿泉水）、食物和一些药物有可能会降低本品的吸收（见【药物相互作用】）。本品应该只能在每周固定的一天晨起...
本品必须在每天第一次进食、喝饮料或应用其他药物治疗之前的至少半小时，用白水送服，因为其他饮料（包括矿泉水）、食物和一些药物有可能会降低本品的吸收（见【药物相互作用】）。
本品应该只能在每周固定的一天晨起时使用。为尽快将药物送至胃部，降低对食道的刺激，本品应在清晨用一满杯白水送服，并且在服药后至少30分钟之内和当天第一次进食前，病人应避免躺卧。本品不应在就寝时及清早起床前服用。否则会增加发生食道不良反应的危险（见【注意事项】）。
如食物中摄入不足，所有骨质疏松患者都应补充钙和维生素D（见【注意事项】）。
老年患者或伴有轻至中度肾功能不全的患者（肌酐清除率35-60ml/min）不需要调整剂量。因缺乏相关用药经验，对于更严重的肾功能不全患者（肌酐清除率<35ml/min），不推荐使用本品。
不良反应:
全身反应： 过敏反应，包括荨麻疹和罕见的血管性水肿。同其他二膦酸盐一样，在开始服用本品时，会发生一过性的急性期的反应（肌痛，不适，乏力和罕见发烧） 。在存在诱因条件时，会发生罕见的低钙血症。罕见的外周性水肿。
胃肠道反应： 恶心、呕吐、食管炎、食道糜烂、食管溃疡、罕见食管狭窄或穿孔、口咽溃疡；罕见胃和十二指肠溃疡。某些较为严重并伴有并发症（见[注意事项]及[用法用量]） 。在拔牙和/或局部感染 （包括骨髓炎） ，愈合延迟时，会发生罕见的局部下颌骨坏死（见注意事项） 。
肌肉骨骼： 骨、关节、和/或肌肉疼痛，罕见严重和/或致残的情况 （见注意事项） ；关节肿胀，股骨干低能量骨折 （见注意事项） 。
神经系统： 头晕，眩晕，味觉障碍。
皮肤： 皮疹（偶伴对光过敏） ，搔痒，脱发。罕见的严重皮肤反应，包括Stevens-Johnson综合征和毒性表皮坏死松懈。
禁忌：导致食管排空延迟的食管异常，例如狭窄或弛缓不能
1. 不能站立或坐直至少30分钟者
2. 对本产品任何成份过敏者
3. 低钙血症
注意事项: 和其它二膦酸盐一样，本品可能对上消化道粘膜产生局部刺激。
在服用本品的病人中，已报告的食管不良事件有食管炎、食管溃疡和食管糜烂，罕有食管狭窄或穿孔的报告。其中有些病例，因这些不良事件而需住院治疗。因此，医生应该警惕可能发生食管反应的任何症状和体征，应指导病人如果出现吞咽困难、吞咽痛、胸骨后疼痛或新发胃灼热或胃灼热加重，停用本品并就医。
在服用本品后躺卧、和/或不用一满杯水送服药物、和/或出现提示食管刺激的症状后仍继续服药的病人，发生严重食管不良反应的危险性较大。因此，提供病人详尽的用药指导，让其充分理解是很重要的。
2、CFDA药品不良反应信息通报（第37期）关注双膦酸盐药物的严重不良反应：国外关于双膦酸盐药物安全性的警示信息1）颌骨坏死
2005年5月，美国食品药品监管局（FDA）发布信息，在接受静脉注射双膦酸盐药物治疗的癌症病人身上发现颌骨坏死症状，帕米膦酸二钠和唑来膦酸的制药厂商已修改其说明书。之后，美国牙科杂志又发布研究结果，表明阿仑膦酸钠可能增加颌骨坏死风险。2010年底，英国药品和健康产品管理局和相关生产企业联合发布药品安全性信息，称舒尼替尼合并双膦酸盐药物治疗时出现颌骨坏死的病例。
2）肌肉骨骼痛
2008年1月，美国食品药品监管局发布双膦酸盐药物可能导致严重肌肉骨骼痛的警示信息。2010年1月，FDA又发布信息，称所有的双膦酸盐药物说明书的警示部分均会添加用于治疗骨质疏松症时可能出现大腿骨的非典型骨折风险的信息。
3）食道癌
自1995年10月阿仑膦酸钠上市至2008年5月， 美国食品药品监管局收到23例食道癌报告，其中21例将阿仑膦酸钠作为怀疑药品，2例为并用药品；另外，欧洲和日本也收到31例患者服用阿仑膦酸钠后被诊断出食道癌的报告。2010年11月，英国药品和健康产品管理局也发布了口服双膦酸盐药物可能导致食道癌的风险警示信息。
4）肾功能衰竭
2005年8月，加拿大卫生部发布消息，警告医疗卫生人员和公众有关唑来膦酸导致肾功能衰竭的危险，并提请注意制药厂商修改唑来膦酸注射液的有关内容。
国家药品不良反应监测数据库监测情况 截至2011年2月底，国家药品不良反应监测中心共收到双膦酸盐药物相关不良反应报告1072例，涉及不良反应1351例次；严重病例67例，占6.25%。
国家药品不良反应监测数据库中双膦酸盐药物不良反应涉及系统广泛。全身性损害主要表现为发热/高热、无力/乏力、过敏样反应、寒战、流感样症状等；胃肠系统损害主要表现为呕吐、腹泻、恶心、腹痛、胃肠道反应等；肌肉骨骼系统损害主要表现为骨痛、肌痛、关节痛、肌肉骨骼痛、骨关节痛等。其他严重不良反应表现还包括神志不清、急性心肌梗塞、心源性休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭等。
有关国际上重点关注的不良反应/事件情况如下：
1).骨骼肌肉损害相关不良反应/事件
可能与骨骼肌肉损害相关的不良反应/事件，包括骨痛、肌肉痛、关节痛、腰背痛、全身疼痛、肌肉骨骼痛、骨关节痛、骨无菌性坏死、下颌骨酸痛等，共计191例次，占14.14%。主要涉及药品包括唑来膦酸、阿仑膦酸钠、帕米膦酸二钠、伊班膦酸钠。
2).食道损害相关不良反应/事件
可能与食道损害相关的不良反应/事件，包括吞咽困难、食道、胃灼热感、消化道溃疡、胸骨后疼痛、胸痛等，共计53例次，占3.92%。不良反应报告未发现有食管癌病例。主要涉及药品包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、帕米膦酸二钠、依替膦酸二钠。
3).肾功能损害相关不良反应/事件
可能与肾功能损害相关的不良反应/事件，包括全身、肢端或头面部水肿、肾功能异常、尿频、肾功能衰竭及血尿，共计20例次，占1.48%。主要涉及药品包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸。
4).下颌骨损害相关不良反应/事件
可能与下颌骨损害相关不良反应/事件，包括下颌骨坏死、下颌骨无菌性坏死和下颌骨酸痛，共计3例次，涉及药品分别为帕米膦酸二钠、唑来膦酸及氯膦酸二钠。
三、 对阿仑磷酸钠片不良反应的预防和处理：
《药品不良反应信息通报（第37期） 关注双膦酸盐药物的严重不良反应》建议：鉴于双膦酸盐可能存在上述风险，建议临床医生在使用双膦酸盐药物时密切监护患者健康状况，应针对患者不同状况调整治疗方案，避免或减少不良后果的发生。
尽管所有的双膦酸盐药物都存在上述风险，但每个品种出现风险的概率并不相同。建议生产企业及时完善产品说明书；加强药品安全用药的宣传，详细全面的告知药品安全性信息；实施主动监测，收集品种不良反应信息，针对不同品种制定不同的风险管理计划，最大程度的保障患者的用药安全。
参考文献：
1.《阿仑膦酸钠肠溶片预防和治疗绝经后妇女骨质疏松症有效性和安全性》
2. CFDA相关药品不良反应信息通报