骨关节炎的康复

第一节 概述
一、名称及定义
骨关节炎(osteoarthritis, 简称ＯＡ)又称退行性关节炎、骨关节病、增生性关节炎，是以软骨破坏为特征的，由机械性、代谢、炎症、和免疫等因素作用而造成的关节疾病。
WHO专家组1992年对骨关节炎定义，骨关节炎是发生在滑液关节的一种发展缓慢，以局部关节软骨破坏，并伴有相邻软骨下骨板骨质增生或骨唇形成为特征的骨关节病，可伴有不同程度的特有的滑膜炎症反应。
按1986年美国风湿病学会定义，骨关节炎为符合下列特征的一组疾病：
1.关节软骨完整性破坏
2.软骨下骨板的病变
3.关节边缘骨质增生
4.有症状和体征
二、分类
分为原发性和继发性两大类。
（一）原发性（特发性）骨关节炎：病因不明或者隐约不清的骨关节炎。
1.局部性：多见于膝、髋与足部 。
2.全身性：多见于手指与脊柱 。
（二）继发性骨关节炎：继发于损伤、感染、劳损（过度使用）等因素的骨关节炎。
1.创伤性：关节骨折、半月板撕裂后继发。
2.先天或发育不良：先天性髋关节半脱位后继发。
3.原发疾病或局部结构紊乱：股骨头缺血坏死后、痛风后继发。
4.体重因素：肥胖引起关节软骨的额外负荷。
5.反复过度的应力，摩擦或撞击：如铆工的第1腕掌关节，神经性关节炎（Charcot关节炎）。
6.各种关节炎造成的关节软骨不同程度的破坏后继发骨性关节炎如血友病，大骨节病等。

第二节 流行病学
一、患病率
据美国统计，65岁以上人群多数受影响，75岁以上人群80％受影响。骨关节炎在美国已成为仅次于缺血性心脏病导致工作能力丧失的第二位因素。在中国，老年人的骨关节炎发生率相当高，60岁以上的人群中大约50％有骨关节炎，年龄在75岁以上的人群中骨关节炎发生率大约80％，据我国官方资料报告，现在我国超过60岁的人已经占总人口的10％。
二、年龄
骨关节炎发生率： 15－44岁为5％，>60岁为50％，>75岁为80％。
本病的患病率随着年龄增加而升高。
三、部位
好发于人体负重部位―――膝、髋关节、腰椎，特别是膝关节。
四、性别
男女性别在脊椎关节病上的差异不大，但膝、髋等部位发病以女性较多，国内的几组统计，男女比例约为1：1.5。
为什么容易发生于负重的大关节呢？
　　其原因在于骨关节炎的主要病变是关节软骨的退行性变，而关节软骨本身的营养供给为先天不足，从而影响软骨细胞增殖、软骨基质减少及软骨新生不足，约果软骨变得脆弱，正常弹性消失，其胶原纤维暴露，极易在持重部位发生磨损，承受磨损最大有关节面软骨破擦去，暴露软骨下骨，外周软骨面出现肥厚、增殖，进一步骨化形成骨赘。由此可见，关节负重越大，其关节软骨磨损程度愈严重，则形成骨化的一系列改变越明显，故骨关节炎易发生于负重关节。走路时，膝盖所要承受的重量是本身体重的四倍之多，若是要爬坡或是上下楼梯更是承受高达七倍的体重。

第三节 危险因素和发病机制
一、危险因素：目前关于骨关节炎的危险因素众说纷纭，比如：年龄、性别、 种族、肥胖、遗传、创伤、免疫、关节软骨成分代谢异常。得以公认的有三个：老龄化退变、创伤和肥胖。
二、发病机制
OA是在力学和生物学因素共同作用下，软骨细胞、细胞外基质（ECM）及软骨下骨三者间分解和合成代谢失衡的结果。骨关节炎发病根本的原因是软骨的改变。关节软骨的成分为软骨细胞与基质两大类。软骨细胞只占据5％。基质占据了95％。基质中以胶原纤维Ⅱ型为主，占了50％，从软骨下骨板向软骨表面延伸成网状排列，另有30％为粘多糖，以透明质酸为主。随年龄增加，因创伤或疾病，关节软骨中Ⅱ型胶原纤维出现退化，它逐渐出现断裂及变短，使关节软骨失去了弹性，发生裂缝、大疱、糜烂与溃疡，使软骨表面呈毛刷状，粗糙不堪。不光滑的软骨面相互摩擦，使软骨损毁更进一步加重。这时关节软骨的完整性就遭到破坏。软骨脱落使软骨下骨板裸露，还可以在软骨骨板下出现大小不等的囊性变，这些囊性变还可以穿破骨板破向关节腔内，使关节软骨面更残缺不全，此时病变已从软骨扩展至软骨下骨组织，提示疾病进一步恶化。
骨关节炎的病理变化不局限于软骨与骨组织，还可以影响到滑膜与韧带甚至关节囊。滑膜与韧带的病变都可以使它们在附着点发生骨质增生，由于它们附着的部位与增生的位置都在关节的边缘，因此可以在X线片上看到关节边缘有唇状骨质增生。
由于关节囊、韧带不断的受到牵拉，出现有骨性附着点的骨质增生，不可以据此而诊断为骨关节炎。骨关节炎的存在必须要有症状和体征。

第四节 关节软骨破坏分度、影像学分级
一、关节软骨破坏分度
Ⅰ °（软化期）垂直纤维破裂。关节软骨变暗，失去其饱满状态，具有海绵一样的特性。
Ⅱ °（裂隙形成期）关节表面粗糙不规则纤维化，有天鹅绒状表现，有裂隙形成。
Ⅲ °（碎裂期）有碎裂块从软骨上剥离，软骨面凹凸不平，但软骨下骨并未外露。
Ⅳ °（火山口形成、硬化期）片状关节软骨从软骨下骨上剥离，软骨下骨外露，并有硬化表现，损伤部位像火山口一样。
二、影像学分级
Kellgren分级（根据放射学检查所见）
0级 正常
1级 可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘
2级 有骨赘，关节间隙可疑狭窄或无
3级 有中等骨赘形成、关节间隙狭窄、关节面硬化以及关节似有变形
4级 有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形

第五节 临床表现和诊断
一、临床表现
（一）症状
1.关节疼痛为常见症状，以钝痛为主。
①其特点为：隐匿发作，缓慢进展，初为间歇性疼痛，随病情加重疼痛呈持续性；
②颈、腰及髋的骨关节炎疼痛可呈放射性；
③关节疼痛程度与X线片所显示的病变程度不成比例；
④疼痛与活动的关系：活动后可加重，休息后可缓解，静止后再活动，局部可出现短暂僵硬感，不超过30分钟；
2.活动受限
呈缓慢进展，早期仅在晨起或久坐后觉活动不灵活（晨僵），随病情进展，活动范围缩小，以至固定于某一姿势。
（二）体征
关节肿大、触痛、骨摩擦音、畸形和功能障碍。
（三）实验室检查
骨关节炎无特异性的实验室检查的指标。
（四）影像学检查
受累关节按病情轻重程度，X线片可出现以下改变：
1.关节边缘骨质增生和骨赘形成
2.关节间隙不对称狭窄
3.软骨下骨质硬化
4.关节面下（软骨下）囊性变，少数有穿凿样骨改
5.关节腔内游离体，亦称“关节鼠”
6.关节变形
二、诊断
根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查，骨关节炎的诊断并不困难。目前，国内多采用美国风湿病学会的诊断标准。
（一）手骨关节炎的分类标准（临床标准，1990）
1． 近1个月大多数时间有手关节疼痛，发酸，发僵
2． 10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个
3． 掌指关节肿胀≤2个
4． 远端指间关节骨性膨大>2个
5． 10个指间关节中，畸形关节≥1个
满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨关节炎
注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。
（二）膝骨关节炎分类标准（1986）
临床标准
1．近1个月大多数时间有膝关节疼痛
2．有骨摩擦音
3．晨僵≤30min
4．年龄≥38岁
5．有骨性膨大
满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨关节炎
临床+放射学标准
1．近1个月大多数时间有膝痛
2．X线片示骨赘形成
3．关节液检查符合骨关节炎
4．年龄≥40岁
5．晨僵≤30min
6．有骨摩擦音
满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎
（三）髋骨关节炎分类标准（1991）
临床+放射学标准
1．近1个月大多数时间髋痛
2．血沉≤20mm/h
3．X线片示骨赘形成
4．X线片髋关节间隙狭窄
满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋骨关节炎

第六节 功能障碍及评估
骨关节炎在首次症状出现后常持续缓慢发展，病情较严重的患者会出现运动和日常生活功能障碍，甚至形成残疾，不能不行，或卧床不起，或生活自理困难，社会生活参与受限制，是导致老年人残疾的主要疾患之一。
评估表
一、康复治疗
（一）骨关节炎与康复医学的关系
康复医学对于骨关节炎的预防、控制和治疗中的重要作用越来越被人们所重视。尤其强调采用科学的方式去预防－预防－预防。而对已经患病的关节，则采用积极地治疗方式。为防止关节的再损伤 ，或者因限制活动而造成的关节功能失调，制订高度个体化的康复治疗计划，以达到不同的治疗目标。严重的骨关节炎，需要进行关节鏡手术，那麽，手术后康复训练对恢复功能很重要。因此，应该说康复治疗是骨关节炎整体治疗的基础与关键。
（二）骨关节炎的康复治疗目的
骨关节炎的康复治疗目的是缓解疼痛，保护关节，维持或者增加关节活动度，维持或者增加肌力、耐力与平衡功能，改善功能，延缓和阻止病情发展。
（三）康复治疗措施
1.调整和改变生活方式
①减少每日运动总量：剧烈运动会加速和加重患者关节的退变。例如髋、膝OA患者要避免跑步，减少步行距离和时间，是受累关节得以较充分休息，避免过重或过劳。
②避免或减少屈膝运动：如上下楼梯，尤其屈膝深蹲会增加膝关节内的压力，增加膝关节负担，刺激病变组织引起剧烈疼痛。
③合理饮食：对于肥胖患者目的在于减肥、减重。
2.运动疗法
运动疗法可维持或者改善关节活动范围，增加肌力，当肌肉的力量强了以后就能保护关节，减轻关节的疼痛，从而间接地减轻关节负荷、改善患者活动能力。研究表明，膝骨关节炎患者进行适当医疗体操有助于减轻疼痛，效果甚至优于电疗。
①等长练习：增强肌力，防止废用性肌萎缩。例如膝骨关节炎患者行股四头肌、腘绳肌等长收缩，每次持续5秒，重复30-50次。
②耐力运动：可改善患者的有氧运动能力，有游泳、散步、脚踏车等。
③保持关节最大活动度的运动：应由病人主动进行，循序渐进，每日锻炼3次以上。
注：哪些锻炼对OA有益 、哪些有害？
■ 有益的锻炼：游泳 散步 脚踏车 水上健美操 原地滑雪机 仰卧直腿抬高或抗阻力训练 不负重位关节屈伸活动
■ 有害运动：增加关节扭力或关节面负荷过大的训练 如爬楼梯，蹲下起立，爬山等
3.关节松动术
①缓解疼痛以Ⅰ、Ⅱ手法为主
②改善关节活动度以Ⅲ、Ⅳ为主
4.物理因子治疗
物理治疗在骨关节炎的治疗中占重要地位，尤其对药物不能缓解症状或不能耐受者。急性期以止痛、消肿和改善功能为主；慢性期以增强局部血循环，改善关节功能为主。
具体方法有：①止痛：电刺激（Tens等）、中频电疗、针灸疗法等。 ②消炎止痛消肿：热疗、超短波等。
5.本体感觉神经肌肉促进技术（PNF技术）
利用PNF技术恢复或者强化姿势反应或者正常运动模式，应用特殊的要求促进靶肌群的直接效应或协同肌、拮抗肌的间接效应，用以治疗关节炎导致的功能障碍以及肌群的无力，可以取得较好的恢复。常用方法：D1、D2下肢运动模式。
6.戒烟
临床观察发现肥胖、高血压、吸烟、心理状态不佳，会促进骨关节炎症状，应针对这些促发症状的危险因素予以处理，包括戒烟。
7.矫形器或者助行器的使用
①手杖：以手杖辅助可减轻受患关节的负荷，方便行动。
②护膝：适用于膝骨关节炎导致膝关节不稳定的患者，可以改善膝关节稳定性，减轻疼痛和改善步行能力。
③踝足矫形器（AFO）：适用于踝关节骨关节炎，步行以及关节活动时产生疼痛的患者。
④轮椅：适用于髋、膝关节骨关节炎负重是疼痛剧烈，不能行走的患者。
8.其他措施
①疾患关节的持续牵引
②S-E-T的应用：核心肌肉训练；弱链强化训练等。
二、临床治疗
（一）药物治疗
1、乙酰丙胺类
由于老年人对非甾体类抗炎药易于发生副作用，故可先选用一般镇痛剂，如对乙酰氨基酚。对不适于应用其它抗炎镇痛药的患者尤其适用，如：对胃肠道疾病、血友病、出血性疾病、抗凝治疗的病人。２０００年美国和欧洲风湿病联合发表骨性关节炎的治疗原则中将对乙酰氨基酚作为骨关节炎首选药。
2、非甾体类抗炎药
临床用量最大的药物，能迅速改善功能；缓解疼痛；减轻炎症、肿胀等。但不能根治原发病，不能防止疾病的发生、发展。如：消炎痛、扶他林、诺松等，使用原则及注意事项与其它疾病中应用相同，老年人易对非甾体类抗炎药产生不良反应，尤其应注意胃肠道和肾脏的副作用。
３、Ｃ０Ｘ－２抑制剂
对较新上市的选择性、非特异性ＣＯＸ２的抑制剂莫比可、西乐葆、万络等，止痛效果较好，副作用相对较少，根美国等研究其对心血管系统有一定影响。
４、糖皮质激素
全身使用糖皮质激素对骨关节炎没有必要。对其它治疗无效的个别急性炎症表现的关节，以及关节周围肌腱炎等可予关节内或病变部位行糖皮质激素局部注射，但是注射本身可损害软骨，引起感染等，因此最短的注射间隔时间为４周，１年内不超过３－４次。
５、促进软骨恢复的药物
如维固力、葡立等，这些制剂有的是软骨中氨基葡聚糖的基本成分，是软骨细胞合成氨基葡聚糖的主要原料，有的能抑制软骨中多种蛋白酶活性，有的能增加软骨分化或刺激软骨细胞生长。
6、关节腔内补充软骨粘弹性介质－－透明质酸
透明质酸为关节液的主要成分，也见于关节软骨，关节腔内注射透明质酸对缓解症状及保护关节软骨有较好作用，国际询证医学ⅠA推荐。玻璃酸钠为关节滑液的主要成份，是软骨基质的成份之一。在关节腔内起润滑作用，减少组织之间的摩擦，同时发挥弹性作用，缓冲应力对关节软骨的作用，发挥应有的生理功能。关节腔内注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠，能明显改善滑液组织的炎症反应，提高滑液中玻璃酸钠含量，增强关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度。

（二）手术治疗
1、 关节镜下微创手术
关节镜是最近发展非常迅速的一项技术，既可进行检查又可直接进行治疗。这个方法的优点是创伤比较小、恢复比较快，适应于病程相对较短，保守治疗没有效果，关节没有变形的病人。
其原理是①关节清理术时关节内大量灌洗，清除了引起疼痛、肿胀等症状的炎性物质；②关节清理术清除了软骨、滑膜碎屑和游离体，防止了它们在关节内加速关节面的磨损；③关节清理术治疗半月板和韧带的伴发损伤，恢复关节稳定性，去除了使关节退变进一步发展的因素。
2、截骨矫正术
如果关节有了变形、保守治疗效果不好但是病人年龄相对比较轻（50岁左右），可以考虑做截骨矫正术，术后可以减少磨损。
3、人工关节置换术
人工关节置换术应用于：(1)严重疼痛经各种治疗无效者；(2)发生功能障碍而影响日常生活者。
因为人工关节均有一定寿命限制，而增加手术次数则增加手术难度和降低成功率，故一般用于年龄在60岁以上者。随着技术的进步，年龄限制也有所降低。美国每年为膝，髋骨关节炎患者行人工关节手术10万例。随着我国人民生活水平的提高，相信有更多的严重骨关节炎患者会选择人工关节置换术。 （冯小军医师整理收集）